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宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
发布时间: 2011-06-04 13:08:03
       根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》规定,制定本办法。
       一、住院管理
       1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人医保证、医保IC卡认可准入院制度。
       2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
       3、参保患者就诊时,可根据就近原则,结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例,选择定点医疗机构就医,门诊能治愈的门诊处理;因病情确需住院并符合住院指征的,由主治大夫开具入院许可证,患者凭入院证、门诊病历、检查化验单据以及个人医保证、医保IC卡、到定点医疗机构医保科办理住院审批登记手续,经计算机系统识别资格后,在住院处预交押金并办理入院手续即可住院。
       二、住院费用管理
       1、城镇职工基本医疗保险实行起付线政策。在宝鸡市三级医院定点医疗机构起付线标准按600元执行。
       2、最高支付限额。
       符合宝鸡市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用,统筹基金年最高支付限额13万元。最高支付限额13万元以上30万元以下的医疗费用,由大病救助基金按90%支付。
       3、统筹基金支付比例。
       起付线标准以上,符合医保政策规定的住院医疗费用主要从社会统筹基金中支付,支付比例为:三级医院支付88%,退休职工在基本医疗保险费用基金支付比例上增加两个百分点,规定政策最高支付限额13万元,13万元以上30万元以下的医疗费用,由大病救助基金按90%支付。
       4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》和我市有关医疗保险政策规定执行。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围,乙类药个人自费15%后在纳入基本医疗保险基金支付范围。
       三、 住院费用结算
       参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算办法。
       四、医保基金不予支付项目
       1、未经人力资源社会保障、物价、卫生行政部门批准的医院自定收费项目,新开展的检查、治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超过零售价格收取的费用;其药品,超出规定加成本收取的费用
       2、跨年度在来年的一季度内未报销的医疗费用;治疗期间与病情无关的医疗费;处方与诊断不相符的药品费等。
       3、优质优价医疗费用(指医院开设的特殊服务及优质优价病房等)在检查、治疗过程中使用录像带、光盘等使用费。
       4、肿瘤检测、肿瘤高频热疗(体表治疗、体腔治疗)、睡眠呼吸暂停监测(进口、国产)。
       5、使用一次性材料:导尿管、双腔导尿管、气囊导尿管、大(小)器、尿布(尿垫)、尿袋、粪袋、中单、腹带、口罩、帽子、负压引流袋、灌肠器、氧气管三通管、三通延长管、手术包(一次性)、床垫、透明贴、留置针、肝素帽、生活用品;一般专项护理;尸体料理;各种治疗泵(镇痛泵、输液泵、加压泵等);静脉留置针、化疗的配药处方费等。
       6、心理咨询费、疾病健康教育、健康咨询费;特约上门服务、代请专家诊治费;食疗费、体疗费;中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、人体信息诊断仪检查费;性功能检查、治疗费;避孕药品及用具费。
       7、国家、省、市、规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用
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